疼痛与镇痛

• 疼痛评估与镇痛目标
  • 能自主表达患者：用数字评分表（NRS）评分，NRS≥4分需镇痛，镇痛目标NRS＜4分
  • 不能表达但躯体行为可观察患者：用重症监护疼痛观察量表（CPOT）或行为疼痛量表（BPS）评分，CPOT≥3分或BPS≥5分需镇痛，镇痛目标CPOT＜3分或BPS＜5分
• 镇痛药物选择
  • 首选阿片类，联合非阿片类可减少阿片类用量和不良反应
  • 常用阿片类药物：吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、布托啡诺、地佐辛等

躁动与镇静

• 镇静深度评估
  • 常用RASS和SAS评分评估，对联合用神经-肌肉阻滞剂患者用客观脑功能监测
• 镇静深度选择
  • 以治疗目标为导向，个体化选择并动态评估调整
  • 浅镇静（RASS -2～＋1）：器官功能相对稳定、疾病恢复期患者
  • 深镇静（RASS -5～-3）：急性应激期、器官功能不稳定患者
• 镇静剂选择
  • 常用苯二氮草类、丙泊酚和右美托咪定，右美托咪定有优势但不用于重度ARDS早期单独深镇静
• 保护性约束
  • 实施镇痛镇静后不建议常规用，高脱管风险患者必要时用并加强宣教
• 每日镇静中断（DSI）
  • 深度镇静的气管插管患者建议实施以达浅镇静
  • 定义：持续镇静中每日短停药物使患者清醒完成简单指令活动
  • 目的：维持浅镇静，减少蓄积，缩短通气时间，改善预后
  • 适用情况：深度镇静患者建议实施；应用神经-肌肉阻滞剂等不宜实施
  • 研究结果：浅镇静与DSI部分指标无差异，浅镇静组总住院时间更短；DSI可缩短多项时间，降低部分风险

谵妄

评估

• 推荐工具：ICU患者意识模糊评估法（CAM-ICU）或重症监护谵妄筛查量表（ICDSC），优选前者
• 评估对象：RASS≥-2分且有谵妄危险因素的ICU患者

预防和治疗

• 非药物：集束化管理（早期活动等），有创机械通气谵妄患者用右美托咪定
• 药物：不推荐优先用药物预防，不建议用氟哌啶醇、他汀类药物，小剂量氯胺酮可减少谵妄

早期活动

获益

• 减少ICU获得性肌无力和谵妄，缩短多项时间
• 活动方式：床上被动活动和主动运动

开始指征

• 血流动力学及呼吸功能稳定
• 循环稳定标准：心率40-130次/min，平均动脉压60-110mmHg或收缩压90-180mmHg
• 呼吸稳定标准：呼吸频率5-40次/min，FiO₂≤60%，PEEP≤10cmH₂O，SpO₂≥88%

停止指征

• 呼吸循环系统不稳定或新发需卧床疾病

睡眠

评估

• 客观工具：多导睡眠图监测（PSG）、活动记录仪
• 主观工具：Richards-Campbell睡眠问卷（RCSQ）

改善措施

• 集束化管理：药物（右美托咪定、褪黑素）和非药物（心理和环境干预）结合
• 其他：耳罩眼罩、光疗法、早期活动和每日唤醒作用尚不明确

呼吸系统常见疾病与操作的镇静镇痛策略

ARDS患者

• 分级镇静：根据严重程度和呼吸驱动分级，重度早期可深镇静并短程用神经-肌肉阻滞剂，其他遵循最小化镇静原则
• 药物选择：镇痛以阿片类为主，如瑞芬太尼
• 注意事项：调节药物前改善病理生理状态，避免过度镇静

无创机械通气的慢阻肺急性发作患者

• 一般不推荐镇静
• 耐受不佳时：ICU密切监测下浅镇静

有创机械通气的慢阻肺急性发作患者

• 浅镇静
• 不建议用神经-肌肉阻滞剂

有创机械通气的重症哮喘患者

• 早期镇痛、镇静
• 必要时加用神经-肌肉阻滞剂，间断给药

ECMO患者的镇痛镇静

• 遵循原则
  • 遵循原发病的镇痛镇静目标及基本原则
  • 考虑ECMO环路对药代动力学的影响并调整剂量
• 原发病类型
  • 重度ARDS、危重症哮喘、重症慢阻肺急性发作等
• 药代动力学影响
  • 增加药物表观分布容积
  • ECMO组件对药物有螯合作用，影响PK特点
  • 对脂溶性高、蛋白结合率高的药物影响显著
• 常用药物情况
  • 芬太尼等受管路螯合影响明显，需调整剂量
  • 氢吗啡酮受影响相对小，相关结论来自回顾性研究
  • 丙泊酚对膜肺功能无明显不良影响
• “清醒”ECMO情况
  • 可减少或无需镇静
  • 缺乏高级别证据指导临床实施

呼吸危重症患者床旁支气管镜检查的镇痛镇静

• 联合用药建议
  • 联合应用短效静脉镇痛镇静药物
  • 预先利多卡因雾化可减少静脉用药剂量
• 检查风险与目的
  • 可能加重呼吸功能不全
  • 镇痛镇静目的是减少不良刺激等
• 镇痛镇静方式
  • 表面麻醉（利多卡因首选）和全身用药
  • 有创机械通气患者可增加镇静深度
• 监测要求
  • 未建人工气道患者严密监测生命体征
  • 有条件监测呼气末二氧化碳水平
• 药物应用效果
  • 雾化利多卡因可减少静脉用药剂量
  • 静脉用短效药物可增加患者舒适度
  • 单用咪达唑仑等不增加缺氧等风险
  • 联合应用镇痛及镇静药可提高耐受度